Рубрика МКБ-10: P28.4

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P20-P29 Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода / P28 Другие респираторные нарушения, возникшие в перинатальном периоде

Определение и общие сведения[править]

Во
время приступов апноэ дыхание прекращается или
становится неэффективным, в результате чего
развиваются цианоз, бледность, брадикардия,
артериальная гипотония и метаболический ацидоз.
Приступы апноэ возникают у большинства
недоношенных, гестационный возраст которых
меньше 30 нед. По крайней мере у 25% недоношенных
весом до 1800 г (гестационный возраст около
33 нед) отмечается хотя бы один приступ апноэ.
Приступы появляются в возрасте 1—2 сут и могут
возникать на протяжении 2—3 нед (в большинстве
случаев — в первые 10 сут жизни). Длительным
называется апноэ, продолжающееся более 16 с у
доношенных и более 20 с — у недоношенных. При
периодическом дыхании периоды нормального
дыхания, длящиеся менее 20 с, чередуются с апноэ
продолжительностью 3 с и более. Хаотическое
дыхание характеризуется нарушениями ритма
дыхания с кратковременными апноэ; часто
развивается брадикардия. При апноэ брадикардия и
цианоз обычно появляются через 20 с, а у
маловесных недоношенных — быстрее. Через
30—40 с развиваются бледность и артериальная
гипотония, нередко ребенок не реагирует на
внешние раздражители.

Этиология и патогенез[править]

Этиология

а. Гипоксия и утомление диафрагмы при
заболеваниях легких (болезнь гиалиновых мембран,
пневмония), гипоксемия при анемии, гиповолемии и
врожденных пороках сердца.

Читайте также:  Код мкб смешанная энцефалопатия

б. Угнетение дыхательного центра вследствие
гипогликемии, гипокальциемии, электролитных
нарушений, сепсиса, поражения ЦНС, применения
лекарственных средств.

в. Патологические или повышенные рефлексы в
ответ на стимуляцию глотки (отсасывание),
попадание жидкости в дыхательные пути при
кормлении или желудочно-пищеводном рефлюксе,
раздражение рецепторов растяжения легких при
ИВЛ.

г. Обструкция дыхательных путей при сгибании
шеи, смещении нижней части лицевой маски,
западении нижней челюсти в положении на спине.
Обструктивное апноэ часто бывает у недоношенных.

д. Колебания температуры. Если в закрытом
кувезе температура кожи поддерживается на
уровне 36,8°C, приступы апноэ возникают чаще, чем
если температура кожи поддерживается на уровне
36°C. Внезапное повышение температуры в кувезе
приводит к учащению приступов апноэ.

е. Апноэ недоношенных  — это повторные
приступы апноэ в отсутствие перечисленных выше
предрасполагающих факторов. Возможно, апноэ
недоношенных обусловлено сниженной
чувствительностью дыхательного центра к CO2
или сниженной стимуляцией дыхательного центра с
периферических рецепторов.

Клинические проявления[править]

Другие типы апноэ у новорожденного: Диагностика[править]

а. У
недоношенных пневмография не позволяет выявить
обструктивное апноэ. Поэтому всем недоношенным
детям, гестационный возраст которых меньше
34 нед или вес меньше 1800 г, показан
мониторинг ЧСС с помощью кардиомонитора по
крайней мере в течение 5—7 сут.

б. При
появлении сигнала тревоги врач должен сразу
осмотреть ребенка, проверяя, не появились ли
брадикардия, цианоз и обструкция дыхательных
путей.

в. После
первого приступа апноэ показано обследование. В
первую очередь следует заподозрить устранимые
причины и при необходимости назначить лечение.

г. Во
время мониторинга рядом с ребенком должны
находиться дыхательный мешок, маска, все
необходимое для интубации трахеи и другое
реанимационное оборудование. При вентиляции
дыхательным мешком через маску FiO2
должна быть такой же, как и при самостоятельном
дыхании.

Дифференциальный диагноз[править]

Другие типы апноэ у новорожденного: Лечение[править]

а. При
редких приступах применяют рефлекторную
стимуляцию (например, похлопывание по подошвам).
Если она неэффективна, во время приступа
проводят вентиляцию дыхательным мешком через
маску. FiO2 при этом должна быть такой
же, как и до приступа, во избежание значительного
повышения paO2.

б. Если
приступы длительные и частые (возникают чаще
2—3 раз в час), пытаются уменьшить частоту
приступов.

1) Температуру
среды, в которой находится ребенок, уменьшают до
нижней границы, при которой потери тепла
минимальны, а температура тела сохраняется в
пределах нормы (см. гл. 5, п. II.Б.1).
Колебания температуры можно уменьшить,
расположив над недоношенным пластиковый экран.

2) Избегают
воздействий, провоцирующих апноэ (отсасывание
содержимого дыхательных путей, кормление из
бутылочки с соской, воздействие холода или тепла
на область лица).

3) Если
предыдущие мероприятия неэффективны, назначают теофиллин,
2—6,5 мг/кг/сут внутрь, или аминофиллин, 2,5—8 мг/кг/сут в/в.
Препарат вводят каждые 4—12 ч.

а) При
тяжелых приступах апноэ, когда требуется быстрое
достижение эффекта, сначала вводят насыщающую
дозу аминофиллина —
7—8 мг/кг (эквивалентна 6,9 мг/кг теофиллина) в/в в
течение 15—20 мин. Через 6 ч начинают вводить
поддерживающие дозы.

б) Следят
за уровнем теофиллина
в сыворотке, поддерживая его в пределах
4—15 мкг/мл. При появлении тахикардии или
желудочно-кишечных нарушений дозу уменьшают.

в) Для
достижения максимального эффекта требуется
3—4 сут.

4) Кофеин тоже
уменьшает частоту приступов апноэ. Токсическое
действие кофеина и теофиллина у
новорожденных изучено недостаточно, но у кофеина
терапевтический диапазон шире, чем у теофиллина,
следовательно, кофеин
безопаснее. По сведениям ряда авторов, кофеин с успехом
применяют при неэффективности теофиллина. Рекомендуемая схема
лечения: насыщающая доза — 10—20 мг/кг внутрь
или в/в; поддерживающая доза — 5—10 мг/кг
1 раз в сутки. Уровень препарата в
сыворотке — 5—20 мкг/мл.

5) Доксапрам применяют
при неэффективности теофиллина.
Препарат назначают только в виде длительной в/в
инфузии. Введение начинают со скорости
1—1,5 мг/кг/ч, повышая ее до достижения эффекта.
Максимальная скорость — 2,5 мг/кг/ч. Побочное
действие — гипотермия, слюнотечение,
слезотечение, тремор, гиперактивность,
повышенная возбудимость, гипергликемия, легкое
нарушение функции печени. После прекращения
приступов скорость инфузии уменьшают.

6) Небольшое
повышение FiO2 (до 25—26%) урежает
приступы апноэ, однако у маловесных
недоношенных, которым не проводится постоянный
мониторинг оксигенации артериальной крови,
повышение FiO2 может привести к
ретинопатии.

7) Иногда
эффективно самостоятельное дыхание под
постоянным низким положительным давлением
(3—5 см вод. ст.).

8) При
безуспешности перечисленных мер показана
принудительная ИВЛ. Ее отменяют, когда ребенок
достигает функциональной зрелости и приступы
апноэ прекращаются.

9) Если
в течение 10—14 сут лекарственной терапии
приступы апноэ отсутствуют, препараты можно
отменить. Если после этого в течение 5—7 сут
приступы не возобновляются, а гестационный
возраст (с момента последней менструации у
матери) достиг 34—35 нед, ребенка выписывают.

10) Перед
выпиской проводят пневмографию. Если результаты
исследования нормальные, ребенка выписывают без
мониторинга на дому. При регистрации апноэ
возобновляют лечение теофиллином
и затем повторяют пневмографию. Если приступы
апноэ исчезли, ребенка выписывают. В последующем
после отмены препарата необходим мониторинг на
дому либо в стационаре. Если при уровне теофиллина в крови в
пределах 12—15 мкг/мл апноэ сохраняется,
показан мониторинг на дому.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]